CBT-E

Psicoterapia

La struttura è nata con il supporto del prof. Johan Vanderlinden che è stato tra i primi ad applicare il modello di trattamento comunitario ai disturbi dell’alimentazione alla clinica di St. Jozeph di Kortenberg (Belgio) ed il trattamento proposto si basa sulla più recente e validata teoria cognitivo-comportamentale per il trattamento dei disturbi dell’alimentazione (Cognitive Behavior Therapy-Enhanced – CBT-E) elaborata dal Centro per la Ricerca sui Disturbi dell’Alimentazione e l’Obesità dell’Università di Oxford (cfr. Fairburn, 2008). L’applicazione al regime residenziale della CBT-E segue il modello del Dr. Dalle Grave (2009, 2012). Il metodo cognitivo-comportamentale è inoltre opportunamente integrato con interventi farmacologici ed educativi, finalizzati al miglioramento del percorso terapeutico.

In accordo alla teoria transdiagnostica, Villamare propone un unico tipo di trattamento che viene applicato con minime modifiche a tutti i disturbi dell’alimentazione (anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbi dell’alimentazione non altrimenti specificati). Ciò vuol dire che il lavoro svolto non dipende dalla diagnosi del disturbo dell’alimentazione ma dai processi che mantengono il problema nel singolo paziente.

Sulla base di questi modelli di riferimento è stato messo a punto un trattamento cognitivo-comportamentale che consiste in una “full immersion” con la struttura che fornisce un trattamento unitario e coerente. L’obiettivo primario della terapia è quello di prendere in considerazione il funzionamento globale del paziente (fisico, sociale e lavorativo) e lavorare per aumentarne il controllo sull’alimentazione e la vita in generale.

Il percorso prevede incontri di psicoterapia cognitivo comportamentale di gruppo e individuali, oltre a gruppi di psicoeducazione. La gestione dell’alimentazione è inoltre parte integrante del trattamento. Nella prima fase ciascun ospite segue un’alimentazione assistita con l’obiettivo di affrontare la restrizione calorica e, nel caso di pazienti in sottopeso, di recuperare il peso. Nella seconda e terza fase l’ospite segue un’alimentazione non assistita con l’obiettivo di mantenere il peso raggiunto e affrontare la rigidità delle regole cognitive sull’alimentazione. Nei pazienti minorenni è previsto il coinvolgimento dei familiari nella terapia al fine di facilitarne il graduale reinserimento nell’ambiente d’origine al termine del percorso terapeutico. Oltre agli aspetti terapeutici, l’ospite è chiamato a sperimentare le proprie capacità di gestione della quotidianità, di risoluzione dei problemi, di presa di decisioni, di organizzazione del tempo libero e di cura di sé.

Un elemento chiave del trattamento è lo sviluppo di una relazione collaborativa e di fiducia fra il paziente e l’équipe terapeutica, nonché la responsabilizzazione dello stesso al cambiamento comportamentale. Per tale motivo la struttura è “aperta”, ovvero i pazienti in condizioni mediche stabili sono liberi di uscire e parenti ed amici possono visitarli, naturalmente al di fuori degli orari dedicati alla terapia. Il vantaggio di avere una Struttura “aperta” consiste nell’esporre i pazienti ad un ampio ventaglio di stimoli ambientali che sono associati con il mantenimento del loro problema alimentare: strategia fondamentale per ridurre il tasso di ricaduta dopo la dimissione e limitare lo sviluppo di dipendenza dalla struttura, due problemi spesso riscontrati nelle strutture tradizionali “chiuse”.

IL TRATTAMENTO

Le quattro fasi

 

FASE 1: È la parte più intensiva del trattamento e dura 4 settimane. I pazienti che raggiungono i maggiori cambiamenti nelle prime settimane d’intervento hanno maggiori possibilità di successo: è quindi fondamentale iniziare bene!

Alice 019

FASE 2: È una fase di transizione che dura 2 settimane.

Gli obiettivi di questa fase sono:

Esaminare tutti i progressi fatti: è importante valutare i progressi che sono stati fatti nel primo mese perché maggiori sono i risultati ottenuti e migliore sarà il risultato finale. Se ci si rende conto che non si sono ottenuti i risultati sperati si deve aggiustare il trattamento in modo da recuperare il più rapidamente possibile.

Individuare i nuovi ostacoli al cambiamento: durante la seconda fase si devono anche individuare tutti i possibili ostacoli al cambiamento, sia quelli legati al disturbo dell’alimentazione che quelli generali.

Con fattori di mantenimento non specifici si intendono problemi psicologici aggiuntivi che sono presenti solo in un sottogruppo di pazienti e che interagendo con i fattori di mantenimento specifici contribuiscono a mantenere il DA.

img Alice029

  • Solitamente gli ostacoli che più facilmente si possono incontrare sono:
  • Paura del cambiamento
  • Resistenza generale al cambiamento (rigidità)
  • Eventi esterni e difficoltà interpersonali
  • Depressione clinica
  • Instabilità del tono dell’umore
  • Bassa autostima nucleare
  • Perfezionismo clinico
  • Persistente grave psicopatologia legata al disturbo dell’alimentazione
  • Mancato apprezzamento della CBT
  • Scarso clima terapeutico all’interno della struttura
  • Trattamento messo in atto in maniera non sufficiente.

img Alice042

Rivedere la formulazione personale del disturbo: la formulazione personale del disturbo dell’alimentazione deve essere rivista durante la fase alla luce dei risultati ottenuti nel primo mese di trattamento. Alcuni meccanismi di mantenimento potrebbero venire infatti eliminati poiché risolti nella fase 1 mentre altri potrebbero non essere stati individuati al momento dell’ammissione ma essere emersi nel corso della permanenza in struttura.

Programmare la fase 3: durante la fase 3 si dovranno affrontare i principali meccanismi di mantenimento di ogni paziente continuando ad utilizzare le strategie e le procedure introdotte durante la fase 1. Naturalmente i meccanismi da affrontare cambiano da paziente a paziente e vengono individuati nella fase 2. Molti di questi meccanismi sono già stati affrontati nelle fasi 1 e 2 ma spesso possono non essere ancora stati completamente rimossi. Altri invece, come i meccanismi di mantenimento non specifici, vengono affrontati per la prima volta nella fase 3.

FASE 3: La fase 3 è la più lunga di tutto il trattamento e ha una durata variabile. L’obiettivo della fase 3 è quello di affrontare altri meccanismi chiave nel mantenimento del disturbo dell’alimentazione continuando ad implementare le strategie e le procedure apprese nelle fasi precedenti. Lo scopo non è sempre quello di una completa remissione di tutta la sintomatologia legata al disturbo dell’alimentazione ma del raggiungimento di una condizione che consenta di proseguire con un trattamento ambulatoriale e che riduca al minimo i rischi di una ricaduta. Teoricamente alla fine della fase 3 i pazienti non dovrebbero più essere sottopeso, dovrebbero essere in grado di mantenere il peso raggiunto senza seguire regole alimentari rigide ed estreme e il livello delle preoccupazioni relative al peso, alle forme corporee e al controllo dell’alimentazione dovrebbero essersi ridotto notevolmente.

img Alice024

Durante la fase 3 vengono introdotte le seguenti procedure:

➢ ALIMENTAZIONE NON ASSISTITA: dopo circa 6 settimane dall’inizio del trattamento, o quando si sia raggiunto un BMI di almeno 18.5, i pazienti iniziano a mangiare senza l’assistenza di nutrizionista ed operatori e gradualmente anche fuori dalla struttura. In questa fase i pazienti possono scegliere il cibo che desiderano mangiare (come se si trovassero in un ristorante self-service) e hanno libero accesso ai bagni;

➢ FORMULAZIONE PERSONALE: la formulazione personale spesso deve essere modificata quando i pazienti iniziano ad essere esposti anche agli stimoli esterni alla struttura perché potrebbero emergere nuovi fattori non presenti in un contesto protetto.

Alice 033

➢ MONITORAGGIO DEL PESO: durante questa fase i pazienti potranno pesarsi senza l’aiuto dell’infermiere o dell’operatore e, nel momento del graduale reinserimento nell’ambiente domestico, anche con le proprie bilance di casa;

➢ COINVOLGIMENTO DEGLI ALTRI SIGNIFICATIVI: nel caso di pazienti maggiorenni i familiari o altre persone significative vengono coinvolte nel trattamento se desiderano farlo o se ciò potrebbe facilitare il buon esito dell’intervento. Generalmente vengono effettuati 2 incontri durante la fase 3 e 1 durante la fase 4. Il primo incontro con i familiari viene fissato prima che il paziente consumi il primo pasto a casa. L’obiettivo è quello di aiutarli a creare un buon ambiente domestico che incoraggi i progressi fatti dal paziente e riduca al minimo il rischio di ricaduta. Per i pazienti minorenni esiste uno specifico modulo che prevede il coinvolgimento dei familiari e consiste in 6 incontri con la psicoterapeuta per preparare il miglior clima familiare possibile per riaccogliere il minore a casa, 2 pranzi con la famiglia all’interno della struttura e 2 incontri con la nutrizionista per pianificare i pasti a casa.

 

FASE 4: La fase 4 è l’ultima fase del trattamento e ha una durata di due settimane. L’obiettivo è quello di concludere il lavoro fatto nel migliore dei modi e facilitare il rientro a casa. Così com’è importante iniziare bene è altrettanto importante concludere bene!

In questa fase i pazienti trascorrono un po’ di tempo in struttura e un po’ a casa e si iniziano ad affrontare le problematiche che incontrano al di fuori di Villamare.

Gli obiettivi della fase 4 sono:

➢ AFFRONTARE LE PREOCCUPAZIONI RIGUARDO LA FINE DEL TRATTAMENTO: anche se i pazienti sanno che la permanenza a Villamare ha una durata limitata nel tempo, molti sono preoccupati dal ritorno a casa perché sono consapevoli che saranno nuovamente esposti ad alcuni fattori scatenanti il loro problema alimentare che non sono stati ancora completamente affrontati. Sanno anche che dovranno affrontare altri problemi che avevano evitato “grazie” al loro disturbo dell’alimentazione (ad esempio alcune relazioni interpersonali, la scuola o il lavoro) e che non avranno più il supporto di tutta l’equipe come in struttura. Quello che temono è che non riusciranno ad affrontare tutte queste difficoltà e avranno una ricaduta. È dunque molto importante valutare le preoccupazioni dei pazienti circa la fine del trattamento con l’obiettivo di diminuire l’ansia e la paura senza tuttavia sottovalutare tutte le difficoltà che realmente si troveranno ad affrontare una volta tornati a casa.

➢ VALUTARE I PROGRESSI FATTI: è importante valutare tutti i progressi fatti e far sentire il paziente protagonista dei cambiamenti effettuati; tutto quello che è stato fatto è stato fatto grazie agli sforzi e all’impegno del paziente. Confrontare la formulazione personale attuale con quella effettuata all’ingresso in struttura potrebbe essere un ottimo modo per rendere consapevole il paziente di tutti i cambiamenti effettuati.

➢ PIANIFICARE IL PROGRAMMA POST-DIMISSIONE: è un aspetto cruciale del lavoro fatto che riduce il rischio di ricadute. Il programma post-dimissione viene concordato con il paziente.img Alice007